Aufnahmeantrag als Fördermitglied der
Bürgerinitiative für eine gesunde Umwelt – Schorfheide e.V.
Herr / Frau
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Vorname: .......................................................................................
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Straße und Haus-Nr .......................................................................................
Telefon: .......................................................................................
e-Mail: .......................................................................................
Spenden bitte auf folgendes Konto überweisen!
Bankverbindung: Bürgerinitiative für eine gesunde Umwelt – Schorfheide e.V.
Konto-Nr.: 300 003 2443 BLZ: 17052000
Verwendungszweck. Spende
Datum: .....................................
Unterschrift: .............................................................……....